por Dr. Marcio L. de S. Bezerra1 • Dr. André C. Vargas2
Dr. Michel Z. O. Stuckus2 • Dr. José A. Nasser3
1Diretor do Instituto do Sono da Universidade Estácio de Sá (UNESA), Rio de Janeiro - RJ.
2Graduandos em Medicina pela UNESA, Rio de Janeiro - RJ.
3Diretor do Instituto Neurológico da UNESA, Rio de Janeiro - RJ.
INTRODUÇÃO
O sono é um estado fisiológico que pode ser manipulado, mas não evitado. O sono tem inspirado e intrigado filósofos e poetas, pois passamos cerca de um terço de nossas vidas dormindo e aproximadamente um quarto desse tempo sonhando. A cada noite abandonamos nossos conhecidos, nosso trabalho, nossas atividades e quase tudo que é nosso para entrarmos num estado peculiar, que alterna ausência de raciocínio lógico (“inconsciência”) e fluxo de pensamentos, muito diversos ao que temos durante a vigília. Caso este processo trafegue pelas vias fisiológicas, algumas horas depois voltamos a estar dispostos e refeitos, mas caso ocorram pausas respiratórias, movimentos involutários dos membros inferiores ou uma dificuldade para iniciar ou manter o sono, obter-se-á um desarranjo fisiológico que poderá ser expresso em sonolência diurna excessiva, baixo rendimento profissional e acadêmico e diminuição das funções cognitivas.
A medicina concentrou seus esforços para compreender este estado fisiológico, o sono, em vários segmentos, tais como sua regulação, função e fisiologia. Mas estas variáveis apenas puderam obter uma perspectiva científica com o advento de aparelhagens eletrofisiológicas capazes de registrar a atividade elétrica cerebral em humanos.
O sono não é o resultado da diminuição da atividade neuronal, mas decorre da atividade de várias estruturas do encéfalo, envolvendo mecanismos complexos24. Portanto, problemas nas diversas etapas do sono poderão expressar conseqüências tanto no sono quanto na vigília. Dependendo da estrutura e do mecanismo envolvido, diferentes problemas surgem. Assim, os problemas do sono apresentam diversas causas, sintomas e conseqüências. Os transtornos do sono (TS) podem ocorrer em qualquer época da vida humana e certas condições especiais mantêm relação com determinados períodos etários. Cada grupo etário apresenta entidades clínicas específicas, as quais se relacionam com o grau de maturidade, com a idade e com o sexo. Atualmente, a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono reconhece 88 diferentes distúrbios do sono, e cada um deles é descrito com os critérios diagnósticos específicos (ICSD 1997).
A Classificação Internacional divide os TS em quatro categorias principais:
- as dissonias, são os transtornos de iniciar ou manter o sono ou ainda o excesso de sono nas 24 horas;
- as parassonias, são caracterizadas por eventos comportamentais anormais, ocorrendo em associação com estágios específicos do sono ou na transição do sono para vigília;
- os transtornos associados com doenças clínicas ou psiquiátricas; e
- os transtornos de sono propostos e ainda não classificados.
Os TS são muito comuns. Estudos epidemiológicos feitos com a população geral mostram sua alta prevalência e incidência. Bixler et al. encontraram, numa amostra de 1.006 indivíduos da região metropolitana de Los Angeles, 42,5% com história de insônia, 32,5% com insônia no momento da entrevista e 7,1% dos indivíduos com sonolência diurna. Números semelhantes são vistos em outros estudos, inclusive em populações não-ocidentais32.
Os TS podem repercutir na saúde do paciente, estando intimamente relacionados com diversas entidades mórbidas, como hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, arritmias cardíacas, infarto do miocárdio e doenças cardiovasculares em geral11,4,35,26,2.
Os TS estão também associados com a baixa qualidade de vida de um modo geral, especialmente em pacientes com insônia e nos pacientes com apnéia obstrutiva do sono. Em um estudo conduzido pelo autor, verificou-se que pacientes com distúrbios respiratórios do sono têm qualidade de vida inferior aos indivíduos sem esses problemas5.
Os TS causam grande número de acidentes de trânsito e acidentes ocupacionais. Pacientes com apnéia do sono são menos capazes de manter a atenção e possuem uma chance até sete vezes maior de sofrer acidente automobilístico36. Os custos e as conseqüências relacionados com os TS podem ser diretos, indiretos, relacionados e intangíveis e são, de todas as maneiras, significantes. Esses acidentes podem ser domésticos, ocupacionais, de trânsito e até de grandes proporções. Acidentes com usinas nucleares, como Chernobyl e Three Mile Island, e acidentes com petroleiros, como o Exxon Valdez, ocorreram durante a madrugada e existem evidências de decisões equivocadas em conseqüência de problemas de sono30.
Em resumo, os TS apresentam alta incidência e prevalência na população geral e estão intimamente relacionados com problemas de saúde graves, importantes e com acidentes, com grande prejuízo de vidas humanas, impacto ambiental e custos econômicos diretos e indiretos. Ainda assim, os médicos em geral têm pouca intimidade e conhecimento destes problemas, levando a um subdiagnóstico dos problemas de sono no sistema de saúde primário6.
A NEUROFISIOLOGIA DO SONO
O sono é comum a todos os vertebrados e a quase todos os animais, embora em cada um deles tenha características próprias. No entanto, apesar de todo mistério e fascinação envolvendo o sono, o estudo científico deste começou em tempos recentes, em meados do século XX. As primeiras idéias relacionadas com o sono eram variantes da “doutrina reflexa do sono”, que afirmava que o indivíduo dormia para recuperar as forças e que a atividade cerebral cessava na ausência de estímulos externos. Os primeiros sinais de que as coisas não deviam ser tão simples assim vieram com os primeiros registros eletroencefalográficos (EEG), feitos por Hans Berger. Este, numa série de trabalhos publicados entre 1929 e 1933, mostrou que o cérebro apresentava vários ritmos próprios e que estes mudam conforme o estado de consciência. A importância de Berger para o estudo do sono - que não era o seu principal objetivo - não reside apenas nos seus achados, mas também no seu método: o aparelho de eletroencefalografia (EEG). Este permitiu o estudo do sono de forma sistemática e ainda é até hoje um dos principais elementos constituintes da ferramenta que disponibilizamos para efetuar o estudo do sono, a polissonografia. Com esse novo método, o EEG, novas portas se abriram para os estudos atuais. Loomis, Harvey e Hobart descreveram em 1937 a tendência do EEG mostrar mudanças estereotipadas no seu traçado durante o sono, demonstrando conclusivamente que o sono consiste em estágios que se alternam e podem ser diferenciados pelos padrões eletroencefalográficos, os quais são adotados até hoje no nosso sistema de classificação.
Em trabalhos considerados clássicos, Bremer em 1937 realizou uma preparação cirúrgica conhecida como cérebro isolado, que é a secção mediocolicular abaixo do nível do núcleo do terceiro par craniano, fazendo com que o animal de experimentação entrasse num estado de sono contínuo, caracterizado pelo achado eletrofisiológico de ondas lentas difusas de grande amplitude. Ao realizar uma secção no segmento caudal do bulbo, o encéfalo isolado, o animal de experimentação foi capaz de gerar estágios de vigília e de sono. A partir destes estudos, ocorreu a idéia de que o sono era um estado passivo que ocorria quando eliminados os impulsos sensoriais ao nível da transecção ao nível cerebral alto. Moruzzi e Magoun em 1949 mostraram a importância das estruturas do tronco cerebral para a manutenção do estado de vigilia, pois realizaram transecções nas vias sensoriais ascendentes em que observaram a interferência no ciclo sono-vigília. Em contraste, lesões produzidas em determinados núcleos do tronco cerebral produziam estados de torpor e sono no animal, nascendo então o conceito de sistema reticular ativador ascendente (SRAA). Este revelou, em estudos a posteriori, conduzidos pelos mesmos autores31, que o SRAA não agia uniformemente na regulação do sono. Aproximadamente na mesma época, Hess21, trabalhando com gatos, mostrou ser possível induzir esses animais entrarem em um estado altamente sugestivo de sono, tanto do ponto de vista comportamental quanto eletroencefalográfico. Todos esses dados mostraram o papel fundamental que a atividade neuronal tem para a manutenção da vigília e do sono. Estes dois estados são dependentes da atividade neuronal e não apenas respostas a presença ou ausência de estímulos externos. Mas esses dados ainda não foram suficientes para mostrar a grande complexidade do sono e todos os seus elementos. Pode-se dizer que estes trabalhos pavimentaram o caminho para o que estava por vir.
O grande passo na pesquisa do sono foi dado em 1953, quando Aserinski e Kleitman observaram que o sono não é um estado homogêneo, mas que podia ser dividido em dois estados fisiológicos bem distintos, sendo um como movimentação ocular rápida e o EEG semelhante à vigília, a que denominou-se sono paradoxal ou sono REM (rapid eyes movements), e o outro sem movimentos oculares rápidos, o sono não-REM. Os estudos a posteriori verificaram várias diferenças fisiológicas, mostrando que o sono não-REM apresenta redução da atividade neuronal, da taxa metabólica, da temperatura cerebral, da atividade simpática (reduzindo a freqüência cardíaca e tensão arterial sistêmica), com atividade lenta no EEG e com atividade motora ocasional. O sono REM apresenta aumento da atividade metabólica, da temperatura cerebral, da atividade parassimpática e simpática (fazendo oscilar as freqüências cardíaca e respiratória), com o EEG dessincronizado, redução de atividade da musculatura esquelética (excetuando-se o diafragma, a musculatura ocular e a do ouvido médio).
Kleitman e Dement, numa série de trabalhos13-18, determinaram as várias fases do sono NREM (I a IV), suas particularidades e elementos constituintes, a duração destas fases no sono, e que os sonhos ocorrem durante o sono REM.
Com estudos subseqüentes, pôde-se definir o substrato neural do sono, quando foram identificados os núcleos geradores do sono REM, localizados na ponte do tronco cerebral e núcleos executivos distribuídos no bulbo, medula, tálamo e córtex cerebral. Foram também individualizadas células REM-on e REM-off, assim como células não-REM on25.
TEORIAS DAS FUNÇÕES DO SONO
Com toda a informação acumulada das últimas décadas e mesmo com a elucidação dos mecanismos neuroanatômicos, neuroquímicos e neurofisiológicos que regulam o sono, não se sabe adequadamente a função do sono. Por isso, surgiram na literatura teorias que tentam traçar elementos que expliquem, ao menos parcialmente, algumas evidências observadas. Portanto, descreveremos sumariamente algumas existentes:
1. A teoria da conservação de energia: baseia-se no fato de que o animal de maior taxa metabólica dorme maior número de horas que o animal de menor taxa metabólica.
2. Teoria da termorregulação: consiste na observância de que ratos, quando privados de sono por duas semanas, demonstram uma queda da temperatura corpórea, sugerindo que o sono tem um papel de retenção de calor.
3. Teoria do metabolismo anabólico: refere que durante o sono ocorre liberação do hormônios catabólicos (cortisol) e há redução da liberação dos hormônios anabólicos (GH)12.
4. Teoria da restauração tecidual: descreve que durante o sono REM ocorre um aumento da síntese protéica no tecido cerebral e durante o sono não-REM ocorre aumento da síntese protéica no tecido corporal1.
5. Teoria da consolidação da memória e do aprendizado: os proponentes desta teoria acreditam que as informações e processamentos atribuídos ao sono REM apaguem, de forma seletiva, traços de memória, como se fosse descarga de informação supérflua durante a vigília. Mas o achado de que o sono REM serviria apenas para este processo de informação acumulada ficou desestruturado com as pesquisas endereçadas ao desenvolvimento ontogenético do ciclo sono-vigília, pois observou-se que todos os mamíferos recém-nascidos apresentavam altas taxas de sono REM e era o primeiro estágio a aparecer ontogeneticamente. Portanto, os autores sugeriram que os eventos neurais forneciam substrato sensorial e motor para o sistema nervoso central, para promover o enriquecimento das densidades sinápticas, assim como desenvolver circuitos neuronais bem operantes33.
POLISSONOGRAFIA
A polissonografia (PSG) é o método diagnóstico da medicina do sono para avaliação diagnóstica. Os pacientes são encaminhados para a cama em seus horários habituais e precisam ter um mínimo de sete horas de PSG. As seguintes variáveis do sono são colhidas e gravadas com o uso de amplificadores e pré-amplificadores e de um sistema computadorizado de sono com freqüência de amostragem de 256 Hz/s por canal.
Um total de quatro derivações de EEG (C3-A2, C4-A1, Fz-A1, O1-A1), dois canais de eletrooculograma (C3), dois canais de eletromiograma (mento e pernas) e uma derivação de ECG (V2 modificada) são colhidos.
A respiração é monitorada com:
a. cânula nasal com medição de fluxo por transdutor de pressão;
b. monitorização do fluxo oral;
c. dois canais de esforço torácico e abdominal com pletismografia respiratória induzida não calibrada. Oximetria de pulso foi obtida com o uso de um oxímetro.
A MEDICINA DO SONO (MS)
Considera-se uma disciplina médica quando existe um corpo de conhecimento estruturado e que este conhecimento pode ser ensinado. Portanto, a medicina do sono teve seu início na década de 70, quando o estudo do sono estava formalizado, estruturado, com centros de estudos, realizando pesquisas e semeando informação a nível de sistema educacional sobre o sono, dos efeitos da sua privação e conseqüências. Com isso, a MS tem contribuído para uma melhor compreensão de vários segmentos da medicina, além de trazer novas perspectivas para o tratamento e abordagem nosológica.
O nosso intuito é alertar a comunidade médica para uma medicina, relativamente nova, mas que possui fronteiras com várias áreas médicas (neurologia, pneumologia, psiquiatria, otorrinolaringologia, cardiologia, pediatria e etc.), em que desejamos incentivar a abordagem sistemática da avaliação do sono, para que possamos entender os pacientes como um todo.
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De fato não pode ser levada a sério...
